نام شاکی
* نام خانوادگی شاکی
* پست الکترونیک
زمان وقوع خسارت
* نوع خسارت
* استان محل وقوع خسارت
شهرستان محل وقوع خسارت
بخش
نام روستا
نام محل وقوع
فاصله تا روستا (کیلومتر)
* نام گونه
نام گونه (در صورت سایر)
* شرح کامل چگونگی وارد شدن خسارت
کد امنیتی
 
سال 1398  سال رونق تولید